〈北都銀行〉ローン「スーパーアシスト」　仮審査申込
学資プラン



お借入希望額　※必須 　万円
(10万円から1,000万円まで10万円単位で半角入力してください)
ご契約希望日　※必須
(例：2011年12月1日の場合⇒20111201　半角数字)
ご希望返済年数　※必須 　(お選びください)
当行とのお取引　※必須 　(お選びください)
お取引店　※必須
(ご新規の方はご希望店をお選びください)
ご希望の連絡先　※必須 　(お選びください)
ご希望の連絡時間　※必須 　時　(半角数字)
(午前9時から午後7時の範囲で入力してください)
入学・在学する学校　※必須 (お選びください)
お使いみち　※必須 　(お選びください)
お支払い先 　(例：○○大学等)
(お支払い先をご入力ください)

お名前　※必須 姓　　（例：北都）
名　　（例：太郎）
ﾌﾘｶﾞﾅ　※必須 姓ﾌﾘｶﾞﾅ　　（例：ﾎｸﾄ）
(半角カナ)
名ﾌﾘｶﾞﾅ　　（例：ﾀﾛｳ）
(半角カナ)
生年月日　※必須
(例：1970年5月20日の場合⇒19700520　半角数字)
満年齢　※必須 　歳　(半角数字)
性別　※必須 　(お選びください)
ご住所　※必須
郵便番号
　(ハイフンなしの半角数字7桁)
都道府県
市町村
番地
ビル名等
お電話　※必須 自宅電話　--　(半角数字)
携帯電話　--　(半角数字)
ご家族状況　※必須
配偶者 (お選びください)
ご家族と (お選びください)
ご家族人数 　人　(半角数字　本人含む)
扶養家族 　人　(半角数字)
※0人の場合は、0をご入力ください。
　 うち子供　　人　(半角数字)
※0人の場合は、0をご入力ください。
住居　※必須 　(お選びください)
借家、賃貸住宅等の場合（家賃）　円　
(半角数字)
居住年数　※必須 年ヶ月 (半角数字)

お勤め先(ご職業)に関する情報　※必須
※主婦・年金受給者の方は、勤務形態のみご入力ください。
勤務先名 　（例：株式会社北都銀行）
勤務先名ﾌﾘｶﾞﾅ 　（例：ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾎｸﾄｷﾞﾝｺｳ）
勤務先所在地
郵便番号
　(ハイフンなしの半角数字7桁)
都道府県
市町村
番地
ビル名等
勤務先電話番号 --
内線　(半角数字)
上場区分 　(お選びください)
年商 　百万円　(半角数字)
業種 　(お選びください)

その他　
資本金 　(お選びください)
従業員数 　(お選びください)
職種 　(お選びください)

その他　
勤務形態 　(お選びください)

その他　
入社年月 年　月 　(お選びください)
勤続年数（営業年数） 　年　(半角数字)
新卒
所属部課 　（例：総務部）
役職 　（例：部長）
前勤務先 　（転職された方のみご入力ください）
勤続　　年　(半角数字)

所得に関する情報　※該当する所得欄にご入力ください。
給与所得 　万円(半角数字)
※ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ、年金受給者の方は、給与所得欄にご入力ください。
事業所得 　万円(半角数字)
不動産所得 　万円(半角数字)
世帯所得 　万円(半角数字)
※主婦の方のみ、世帯所得欄へご入力ください。

金融機関とのお取引
金融機関名 預貯金 お借入
種類 残高 年間返済額 担保

銀行

支店
万円
(半角数字)
(お選びください)
万円
(半角数字)
万円
(半角数字)

銀行

支店
万円
(半角数字)
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万円
(半角数字)
万円
(半角数字)

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万円
(半角数字)
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万円
(半角数字)
万円
(半角数字)

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